来历：健康界
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47岁孕妈妈朱某某因怀孕保胎，于2019年8月29日在江西省萍乡汉和医院就诊，因为该院药房将医生开具的地屈孕酮片错发成屈螺酮炔雌醇片给其服用，致其出血。
萍乡市卫生健康委员会9月12日经过微信大众号发布通报：2019年9月11日，有关网传“萍乡汉和医院将保胎药错发成避孕药”的视频及文字，萍乡市卫健委高度重视，已要求相关部分依法严肃查处。
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地屈孕酮片首要用于处理孕妈妈孕酮缺乏的问题，而屈螺酮炔雌醇片的习惯症为女人避孕。
依据医生给朱某某开具的处方，该药（地屈孕酮片）的用量为每日两次，朱某某表明，因为拿药时未细心检查处方上的药物和实践拿到手的药物称号是否一起，依照医嘱吃了6天半后，忽然出血。发现药物过错后，她9月6日上午经过电话向萍乡市卫生计生归纳监督执法局投诉。
2007年5月施行的《处方办理办法》指出，药师调剂处方时有必要做到“四查十对”，包含查处方、药品、配伍忌讳和用药合理性，对药名、剂型、标准、数量等。
通报指出，接到投诉后，萍乡市卫生计生归纳监督执法局高度重视，当即于9月6日下午组成查询组赴医院查询，并于9月9日依法立案查处。
现在，作业具体状况正在进一步查询处理之中，涉违法违规景象，将依法严肃处理，后续处理状况将及时向社会发布。
医院为何一再发错药？
2016年，有24名患儿在河南林州市中医院住院治疗期间被注射了过期的氯化钠注射液。对此，院方供认过错并愿承当职责。涉事护理长被停薪革职，4名职责护理也被停薪停职并承受查询。
2017年1月4日，浦东妇幼护理发错药保胎孕妈妈吃下堕胎药；
2018年7月30日，云南省精神病医院护理多发三颗药；
2018年12月19日，汕头妇产护理发错药，保胎孕妈妈错吃堕胎药；
……
从前，某闻名三甲妇婴保健院每年因发错药就补偿患者高达几百万元，但重罚显着没能让其他医院罗致经验。
假如出了问题就给大意药师或护理停职，显着板子打歪了。“四查十对”、“三查七对”没做好显着是医院办理流程出了问题，让单个人背锅也并不能防止下一次“错药门”的发作。只要办理流程健全和标准了，每年才不会有那么多患者因而“吃错了药”。
当美国医院发错药，会怎样？
天边论坛上有篇帖子《当美国医院发错药之后，会怎样？》很火。讲的是一位叫玛丽的护理，在纽约一家医院现已作业了三年。这年纽约气候异常，住院患者激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给患者发药时，她破绽百出发错了药，幸亏被及时发现，没有变成事端。
但医院的办理部分仍然对这件作业展开了严峻地“问责”。首要问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记载，发现“玛丽担任区域患者添加了30%，而护理人手并没有添加”。查询部分以为护理部没有当令添加人手，形成玛丽作业量加大，劳累过度。人员分配失误。
然后问责人力资源部分的心思咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？问询得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不习惯，整夜哭闹，影响到玛丽晚上歇息。查询人员问询后以为“医院的心思专家没有对她进行协助，渎职！”
最终问责制药厂。专家以为“谁也不想发错药，这儿或许有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一同进行比照，发现几种常用药的外观、色彩类似，简单混杂。他们向药厂发函:主张改动常用药片外包装，或改动药的形状，尽或许削减护理对药物的误识。
发错药的玛丽坐卧不安，医院心思专家造访了她，告诉她不必忧虑患者补偿事宜，已由保险公司处理。还与玛丽夫妻评论怎么照料孩子，并向社区请求给予她10小时义工协助。玛丽下夜班，义工照料孩子，以确保她能充沛歇息。一同医院特别同意她“放几天假，协助女儿习惯幼儿园日子”。
这今后，玛丽作业愈加认真细致，也没有人发作类似过错。她和搭档们都很喜爱自己的作业，想一向做下去。
予员工以重罚，
就能堵住发错药的缝隙？
医疗，是一份考究人文关心的作业，假如仅仅机械性建立扣分准则、处分员工，无疑会下降作业的活跃性。在有的医院，为了躲避处分，发作不良作业的科室及个人常常挑选隐秘不报，以致于在有的医院护理不良作业的上报率简直为零。而实践上，各科室其实并不是平安无事，相反，护理不良作业的发作，一向存在，且不或许不会发作。
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而在有的医院，早已摒弃那种动辄处分的不良作业陈述机制，取而代之以不良作业的奖励性上报。
经过奖励性上报，鼓舞护理人员活跃上报不良作业，让当事的护理人员和科室护理长放下包袱，只发在一同安排人员进行剖析评论。进行原因剖析，没有批判，没有处分，而是一起拟定出改善办法。经过评论和反思，有用进步护理不良作业的上报率，削减护理胶葛，进步护理人员的作业活跃性和作业效率。
有了奖励性上报机制，不良作业才干有用上报，办理上才干跟进、有的放矢。如某科室对本科室的不良作业进行剖析，确定低年资护理人员为不良作业发作的首要人群,依据护理不良作业发作的原因结合医院的实践状况,对不同职称、学历、作业年限的护理采纳分层、要点训练,特别应加强交流技巧和病况评价及操作规程等训练,以有用削减护理不良作业的发作，完成医疗作业质量的持续性改善和进步。
在日常作业中，
门诊药师该怎么防止发药过失呢？
首要，完善药房办理。包含拟定和执行组长药师职责制，药品调剂过失挂号准则，处方双人核对发药准则，恰当的奖惩准则等，进一步完善药房作业的流程和标准，并将首要留意点粘贴于药房显眼处，使药师时间铭记操作规程，在发药时做到“四查十对”；切实执行双人核发准则，单人值勤时严厉自我核对并双签字承认发药。
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挂号每次药品调剂过失，清晰职责人，并剖析原因，寻觅进一步改善的办法，拟定恰当的奖惩办法，能够增强药师的作业活跃性与职责心，合理排班，防止接连上班和疲惫松懈。一同，将门诊药房的易混药名、包装类似药品、标准剂型不止一种的药品进行总结，将这些药品分隔摆放，并贴上警示标签加以提示。
其次，对药师进行教育训练。为了进步药师的专业常识和事务素质，将各科常用药物的用法用量、留意事项和配伍忌讳，临床新药的习惯证、药理作用、用法用量等进行摘抄和总结，以此教育门诊药房药师，使其进步专业常识和事务水平。
对药师进行定时的药学专业技术查核，找出每位药师在专业常识、事务技术方面的缺乏，然后在业余时间弥补常识，进步本身的事务水平。
最终，加强处方审阅。进步药师审方才能，特别是药物与习惯症不符以及存在配伍忌讳的状况更要严加把关，培育药师对临床中呈现的不合理处方进行认真细心的审阅，若发现处方中存在的问题应及时反应，并与处方医生进行充沛的交流。
本文归纳收拾于中国青年报、药事办理、中卫护研院、天边论坛
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