平日里，人们到医院看病，几乎很少有人会想到去看看药吃的合不合适。大部分人看病后按照医嘱服药可以有效地治疗疾病。但是，有少数患者却会有各种问题。有的患者服用的多种药物之间很可能会有相互作用；有的身体出现的皮疹、瘙痒等现象；还有的人药没少吃却始终效果不佳，这很可能是人体基因在作祟……
在首都医科大学附属北京朝阳医院，精准用药门诊会为患者建立“药历”，利用基因组学技术识别药物不良反应、判断药物剂量，帮助他们解决用药方面的“疑难杂症”。如今，该精准用药门诊已经为3000多位患者解决了用药难题。
为患者精准“减药”“增效”
精准用药门诊，顾名思义，就如同量体裁衣一样，由药师走到“台前”，为患者私人订制个性化的精准用药方案，从此告别“千人一药”和“经验用药”。该门诊由朝阳医院总药剂师、药事部主任刘丽宏带领临床药师和药物基因组学研究人员，共同为患者提供精准用药服务。
“精准用药就是要通过药物治疗管理、药物整合、不良反应甄别及处理，帮助患者找到最合适的药物，用最适宜的剂量，减少药物浪费，同时节省患者的药物开支。目前精准用药门诊锁定的人群主要是慢病患者。”刘丽宏教授直言，当前，国内慢性病人群的数量非常庞大，其中仅高血压患者就多达2.45亿，再加上糖尿病、高脂血症、冠心病等患者，慢病人群大约占了3.5至4亿左右。而这部分人群的治疗主要依靠药物，且疾病发作时死亡率非常高。
“以高血压为例，目前，高血压患者中已有45.8%的人在进行及时有效的治疗，但是治疗达标率仅为16.8%。治疗不达标的人群，我们发现其中一个很重要的原因是患者使用的药物相对于他个人来说，不恰当。比如有的高血压患者血压不稳定，吃了药效果不好，就没能坚持服药。还有患者在服药过程中不良反应很显著等问题，在换药过程中也备受折磨，没能坚持治疗。”她说。
在朝阳医院精准用药门诊的患者中，有这样一位年近七十的老先生。他曾经中风并患有高血糖、高脂血症等多种慢病，一直长期服用好几种药。而最让他饱受折磨的，却是持续了几年的皮肤瘙痒。老人试过各种内服外用的抗过敏药物，效果都不好。瘙痒已经严重影响了他和家人的正常生活。
在门诊检查中，医院总药师刘丽宏发现，引发老人皮肤过敏的元凶竟是他平时吃的一种药。于是立刻帮他停药，并调整了用药方案。那之后，老人的皮肤瘙痒症状很快就完全消失，再也没犯过。后来，老人专程到医院给刘丽宏送了锦旗，他激动地说：“感谢刘主任让我重新拥有幸福的晚年生活……”
有一位81岁的老太太，高血压30余年、抑郁症5年，还合并多种慢性疾病。长期以来，老人每天共服用13种药物，但仍存在失眠、焦虑、血压控制不佳等情况。无意中，她得知医院的精准用药门诊，于是就抱着一线希望挂了号，盼着药师能帮她调调药。
经检查，老人的药物基因检测报告数据显示，她当时正在用的降压药培哚普利、美托洛尔对她疗效差，且培哚普利易引起干咳。于是，药师帮她把药品调整为对他来说疗效好的替米沙坦、比索洛尔；同时，药师还发现，老人服用降脂药物阿托伐他汀时，存在肌酸激酶升高的不良反应，疗效也不好，于是帮她调整为对肌酸激酶影响较小的氟伐他汀；此外还让她停用了影响睡眠的药物，增加了改善脑部供血的药物。如今，老人每天仅需要服用7种药物，吃的药少了，血压、血脂反而都降下来了，睡眠质量也有了明显改善。
类似这样的例子，在精准用药门诊还有很多。据统计，截至今年10月，精准用药门诊抽样多个方面数据显示，1900名患者，人均减少用药0.5种，降低人均药费367.3元/年。在这里，患者可以吃更少的药，花更少的钱，得到更大的获益。
可监测65种药物相关生物标志物
诊疗中，为什么不少降压、降糖、降脂效果不好，反复换药的患者，到了精准用药门诊就能找到对自己最合适的用药方案？记者在采访中了解到，秘诀在于：这里可以对65种药物的相关“生物标志物”进行仔细的检测。
众所周知，药品是把双刃剑，用对了能治病，用错了也可能毒副作用明显。那么，如果能找到人体内一些特定的生物标志物，就能够最终靠分析识别出对患者来说不良反应小且有效率高的药物。
“在生物标志物中，有的是和环境相关，有的是和疾病相关，还有的是与患者自身的个体因素有关。”刘丽宏表示，基因组学的生物标志物，标记了人体自身一些特征对于药物的反应，我们大家可以将这种技术用于慢病治疗药物中。“我们目前主要关注的是靶点的基因、代谢酶的基因和转运蛋白的基因。”
她解释，由于一些靶点对药物的敏感性是由人体自身的基因带来的，不同的人对同一种药物的敏感性会有很大差异，因此对于一部分药物，就需要检测其对于靶点的敏感性。另外，药物进入人体后，会经历吸收、代谢并逐步消除，而这个药物代谢过程会受酶的活性影响。酶主要分布在人体肝脏、肠道、肌肉内，其活性也受基因控制。比如，同一种药物，有的人使用会代谢快，有的人则代谢慢，代谢的快慢决定了药物在人体内是否能有足够长的时间保持有效浓度。拿降压药来说，如果药物在人体内被很快代谢掉，那么患者即使服药，血压也会很快又升起来。这也是有些患者在吃完降压药后，血压仍然会忽高忽低的原因。
“我们大家可以通过对代谢酶的基因检测来确定患者针对某种药物的代谢类型。经过基因检测后，我们就不会高血压患者选用在其体内代谢快的药物。”刘丽宏说，还有一部分药物，有的人吃了会出现不良反应，这也跟酶的基因分型有关。比如有的患者吃了阿司匹林就会出现皮疹、荨麻疹之类问题；有的患者吃普利类的药会咳嗽；还有的患者吃降尿酸的别嘌醇，会引起严重的皮肤坏死综合征等。“这些用药风险都能够最终靠基因检测的方式找出来。”
此外，存在于人体器官和组织中的转运蛋白也会对药物在人体内的吸收和分布产生影响，通过对转运蛋白的基因检测，也能轻松实现精准用药的目的。
记者了解到，在精准用药门诊，药物基因检测并非面向所有人，而是主要针对存在用药疑难杂症的患者。比如有的患者在用药过程中遇到各种不良反应，或者服用过一种或多种药物后，治疗效果均不明显。这时，只需要抽1至2毫升血液就能完成基因检测，药师可以清楚地了解该患者对65种慢性病常用药物是否适合，这这中间还包括降压药、降糖药、降脂药、降尿酸药、抗凝药和抗血小板药等。
生物标志物将助力提高新药研发成功率
不久前，朝阳医院发起成立了北京市精准用药研究与应用中心。对此，刘丽宏表示，这个中心未来要推动一个又一个生物标志物的发现和应用。
“对于精准用药来说，一个药物在上市前可能只做了几百例的临床研究，但是上市后是要应用于成千上万甚至上亿的患者群体。所以临床研究得出的结论以及药物说明书都是远远不够的。我们未来会针对已经上市的药物，去挖掘影响药物的疗效、不良反应和代谢快慢的各种相关生物标志物。这里面不仅仅包括基因组学的生物标志物，还包括代谢组学和转录组学等更多内容。”她说。
另外，精准用药研究与应用中心要解决的另一个重要问题是——新药研发。当前，在世界范围内，新药的临床研究整体投入非常大，但成功率并不高，且任何药物上市后都不能做到100%的有效，比如有的降压药，整体有效率才50%左右，有些抗肿瘤药物的有效率甚至不足30%。
据生物制药行业近期评估显示，每种创新药物最终获批上市的平均费用约为13.95亿美元，2006-2015年间新药从Ⅰ期临床研究到最终获批上市的成功率仅有9.6%，新药研发成功率仅为1.8%。这样高成本、高风险、低成功率的趋势是不可持续的。
“这些数字背后都是一些无效的花费，这无论对研发团队、药品生产企业还是国家来说，都是非常大的损失。”刘丽宏表示，现在也有很多数据证明，生物标志物的发现并应用于临床研究，可以大幅度的提升新药临床研究的成功率，减少无效费用的投入。
据悉，未来，北京市精准用药研究与应用中心还将致力于解决新药研发问题，并且会着重关注心脑血管慢病药物、抗肿瘤药物、多发性骨髓瘤治疗药物、精神类疾病治疗药物的新药研发。
刘丽宏说：“我们的目标是，让这些药品带着生物标记物上市，准确找到适合的患者，从而提高药品疗效，实现精准使用。”
